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Stomaco




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Lo stomaco (in greco antico στόμαχος, stòmachos, da cui il lat. stomachus; in latino anche ventriculus) è un organo dell'apparato digerente che svolge la seconda fase della digestione, quella successiva alla masticazione. Il prefisso "gastro-", che identifica i termini medici legati allo stomaco, deriva dal greco γαστήρ, gastèr, «ventre, stomaco».

Indice

Anatomia macroscopica


Struttura

Lo stomaco umano è un organo addominale muscolo-mucoso, impari e paramediano, a forma di sacco allungato, schiacciato in senso antero-posteriore, che occupa topograficamente le regioni dell'ipocondrio sinistro e dell'epigastrio; tuttavia bisogna sottolineare che esso presenta notevole variabilità di forma e posizione sia tra vivente e cadavere, sia a seconda della costituzione fisica, del suo riempimento e della posizione assunta: esso infatti mostra un maggior asse verticale nel longilineo mentre nel brevilineo tende ad assumere un maggior asse orizzontale. Presenta all'osservazione, una faccia anteriore e una posteriore, un margine destro concavo o piccola curvatura e un margine sinistro convesso o grande curvatura.

La piccola curvatura forma il margine postero-superiore dello stomaco; si estende verso destra ed inferiormente per poi risalire più dolcemente a livello dell'incisura angolare, e scendere ulteriormente terminando a livello del piloro. Su di essa si inseriscono anteriormente il legamento epato-gastrico, che connette fegato e stomaco, e che continuando nel legamento epato-duodenale costituisce il piccolo omento.

La grande curvatura è dalle quattro alle cinque volte più lunga della piccola curvatura (circa 40 cm), origina presso l'incisura cardiale per poi risalire formando il margine cupoliforme del fondo dello stomaco, arrivando fino all'esofago, quindi, a partire dall'apice del fondo (il punto di massima convessità, appena sotto il capezzolo) si dirige inferiormente e medialmente fino a raggiungere il solco intermedio, che divide l'antro pilorico dal canale pilorico. La grande curvatura è rivestita anteriormente dal peritoneo, mentre lateralmente, più a sinistra, le due lamine peritoneali anteriore e posteriore si uniscono per creare il legamento gastrolienale, che connette la parete dello stomaco all'ilo splenico. Posteriormente è in rapporto con il corpo e la coda del pancreas, nonché con una porzione del lobo sinistro del fegato; sempre sulla parete della grande curvatura si viene a creare il legamento gastrocolico che espandendosi dalla grande curvatura al colon trasverso, alla flessura colica dx e al duodeno costituisce la radice anteriore del grande omento.

La faccia anteriore o superiore dello stomaco è rivestita dal peritoneo e contrae rapporti con il diaframma, con la milza, determinandone la faccia gastrica, con parte dei lobi sinistro e quadrato del fegato e con il colon trasverso. La faccia posteriore o inferiore dello stomaco contrae rapporti con la ghiandola surrenale sinistra, con il corpo e la coda del pancreas, con l'aorta e le arterie lienali ed epatica, con la vena porta. È completamente rivestita da peritoneo tranne in prossimità del cardias dove è a contatto con il diaframma.

Nello stomaco si riconoscono quattro porzioni principali (fondo, corpo, antro pilorico, canale pilorico) e due orifizi (cardias, piloro).

I gas generati dalla digestione del bolo tendono a risalire e concentrarsi nel fondo dello stomaco, che rappresenta l'area più craniale dell'organo. Nell'uomo lo stomaco ha una capacità di 0,5 L se vuoto, ed ha una capienza media, se completamente pieno, di circa 1-1,5 L. Dopo un pasto normale, generalmente si espande per contenere circa 1 L di bolo, ma può anche arrivare a dilatarsi per contenerne fino a 4 L ed oltre, comprimendo però gli altri organi della cavità addominale, e spesso anche del torace.

Arterie

Tutte le arterie gastriche principali derivano dal tronco celiaco dell'aorta addominale. Questo si ramifica in 3 grosse arterie, a sinistra l'arteria lienale, a destra l'arteria epatica comune, e sempre a sinistra e verso l'alto l'arteria gastrica sinistra. Grazie al suo ampio e ramificato circolo arterioso, le ischemie allo stomaco sono poco frequenti. Tuttavia, sono possibili numerose variazioni delle arterie gastriche.

Vene

Le vene gastriche drenano principalmente nella vena porta, nella vena lienale e nella vena mesenterica superiore. Come per le arterie, sono frequenti e numerose le varianti della distribuzione venosa.

Linfa

I vasi linfatici dello stomaco rappresentano una parte della rete linfatica continua presente nella parte superiore dell'addome, in particolare sono in continuità con quelli esofagei e con quelli duodenali, ma anche con quelli pancreatici, epatici e splenici. I vasi linfatici propriamente detti si possono descrivere come distribuiti in tre zone. La prima drena la parte superiore della faccia anteriore e posteriore del fondo, del corpo, dell'antro pilorico e del canale pilorico. Questi vasi confluiscono nei linfonodi cardiali (presso il cardias, all'interno del peritoneo) e nei linfonodi soprapilorici (superiormente al piloro) che a loro volta drenano la linfa nei linfonodi celiaci (anteriormente al tronco celiaco). La seconda drena la parte inferiore delle facce anteriore e posteriore del corpo, dell'antro e del canale pilorico. Questi vasi confluiscono nei linfonodi sottopilorici (posti inferiormente al piloro e alla sua destra) e nei linfonodi gastroepiploici di destra. Una terza zona drena la linfa della parte inferiore sinistra del corpo dello stomaco e la parte sinistra del fondo dello stomaco. I suoi vasi drenano nel linfonodo gastroepiploico sinistro che a sua volta fa confluire la linfa nei linfonodi lienali, posti presso l'ilo della milza. La linfa drenata in tutto lo stomaco confluisce infine verso i linfonodi celiaci e da qui verso la cisterna del chilo.

Innervazione

L'innervazione simpatica dello stomaco deriva dal plesso celiaco, dal plesso epatico e dai nervi splancnici grande e piccolo, corrispondenti ai rami anteriori dei nervi toracici da T5 a T12. I nervi del plesso celiaco raggiungono lo stomaco seguendo il decorso delle arterie, che innervano e circondano, per poi distribuirsi all'organo. Le ramificazioni nervose simpatiche derivanti dal plesso celiaco tendono a distribuirsi sulla faccia posteriore (inferiore) dello stomaco e presso l'antro mentre quelli del plesso epatico sulla faccia anteriore (superiore) e sul fondo. Il sistema simpatico dello stomaco è vasocostrittore per i suoi vasi, inibitore della muscolatura gastrica, mentre fa contrarre il piloro, trasmettono inoltre la sensibilità e il dolore.

L'innervazione parasimpatica dello stomaco deriva dai rami dei nervi vaghi anteriore e posteriore. Il nervo vago anteriore, che deriva dal nervo vago sinistro e dal plesso esofageo, è strettamente adeso allo strato muscolare esterno dell'esofago e si divide in rami epatici, gastrici e pilorici presso la piccola curvatura. Alcuni rami gastrici anteriori si distaccano dal vago anteriore per innervare fondo e parte del corpo dello stomaco (faccia superiore) mentre il ramo principale, detto nervo grande gastrico anteriore, decorre nel piccolo omento e la grande curvatura, emettendo rami per il corpo dello stomaco e per l'antro, il cui decorso segue quello delle arterie gastrica destra e sinistra, e poi rami verso il piloro (nervi pilorici). Il nervo vago posteriore decorre nella tonaca avventizia dell'esofago e vi è meno strettamente adeso. Emette rami gastrici che decorrono dietro il cardias e si distribuiscono alla faccia inferiore dello stomaco e dell'antro, e rami celiaci che si uniscono con il plesso celiaco. Altri plessi nervosi si trovano nella tonaca muscolare esterna (plesso di Auerbach) e nella sottomucosa (plesso di Meissner). Il parasimpatico dello stomaco è responsabile della motilità dello stomaco, della secrezione ghiandolare e del rilasciamento del piloro.

Anatomia microscopica


Lo stomaco, come tutti gli organi del tratto gastrointestinale, possiede quattro tonache, rispettivamente, dalla più interna alla più esterna: mucosa, sottomucosa, muscolare e sierosa.

Tonaca mucosa

Lo stesso argomento in dettaglio: Barriera mucosa gastrica.

La mucosa dello stomaco è formata da un epitelio superficiale che è a contatto con il lume dell'organo, da una lamina propria di tessuto connettivo e dalla muscolaris mucosae. Il suo colore varia dal rosso del fondo e del corpo dello stomaco, ad un rosso-rosato presso il piloro. La mucosa si solleva in pliche di forma differente a seconda della zona dello stomaco considerata, alcune di queste sono temporanee (fondo, antro pilorico), in questo caso sono rughe della sottomucosa che compaiono durante la contrazione, altre sono permanenti (corpo), in tal caso sono veri e propri ripiegamenti della mucosa.

Epitelio

L'epitelio di rivestimento è costituito da un epitelio cilindrico semplice monostratificato con funzione secernente e di rivestimento. Le cellule che lo costituiscono sono dette "mucoidi". Hanno una vita media di 3 giorni. Presentano un apparato del Golgi molto sviluppato in posizione perinucleare e un nucleo centrale. Dal lato cis dell'apparato del Golgi, si trovano numerose vescicole di protosecreto, contenenti i proteoglicani neutri caratteristici della secrezione mucosa di queste cellule. Questi proteoglicani svolgono la funzione di proteggere l'epitelio della mucosa dal pH acido e dall'azione degli enzimi dei succhi gastrici. Le secrezioni delle cellule epiteliali vengono indirizzate verso il polo apicale della cellula. L'epitelio presenta numerose invaginazioni del diametro di circa 0,2 mm e dal lume irregolare, dette fossette gastriche, alla base delle quali si aprono le ghiandole gastriche dello stomaco, che poi si approfondano nella lamina propria. Le ghiandole gastriche che riversano il loro secreto nelle cripte delle areole gastriche, sono distinte in tre diversi tipi: ghiandole cardiali, ghiandole gastriche principali, ghiandole piloriche. Le ghiandole gastriche differiscono per la struttura a seconda delle diverse regioni dello stomaco che si considerano.

Le ghiandole cardiali si trovano in una fascia di circa 3 cm dal cardias. Queste ghiandole sono tubulari semplici o tubulari composte e producono un secreto mucoso, contenente glicoproteine neutre. Frammiste alle ghiandole cardiali vi possono essere anche alcune ghiandole gastriche principali. Talvolta si riscontrano ghiandole di questo tipo nell'esofago, in tal caso costituiscono un'ectopia.

Le ghiandole gastriche principali si trovano nel fondo e nel corpo dello stomaco e sono le più diffuse nell'organo. Sono collocate all'interno delle fossette gastriche, per ciascuna fossetta vi sono dalle 3 alle 7 ghiandole tubulari. La parte di ciascuna ghiandola connessa con il fondo della fossetta gastrica è detta istmo, subito al di sotto di esso vi è il colletto, poi il corpo ed infine la base della ghiandola. Questa distinzione regionale è utile per comprendere la distribuzione delle cellule che concorrono a formare queste complesse ghiandole. Vi sono almeno cinque tipi di cellule in ciascuna ghiandola, alcuni di essi possiedono dei sottotipi.

Le ghiandole piloriche sono ghiandole tubulari ramificate (generalmente costituite da 2-3 tubuli) situate alla base dell'antro pilorico. Sono costituite da cellule mucose, cellule neuroendocrine come le cellule G (che secernono la gastrina) ed altre che secernono serotonina, alcune cellule parietali e principali.

Lamina propria

La lamina propria è formata da tessuto connettivo lasso, fasci di fibre collagene ed elastiche, con fibrociti, macrofagi, granulociti eosinofili e plasmacellule. Nella lamina propria si trovano un grande numero di capillari sanguigni, aggregati di tessuto linfoide, talvolta sotto forma di veri e propri follicoli linfatici gastrici e plessi nervosi con terminazioni sensitive e motorie. È separata dall'epitelio da una membrana basale debolmente PAS-positiva.

Muscolaris mucosae

La muscolaris mucosae dello stomaco è uno strato di cellule muscolari lisce, situato al di sotto della lamina propria. Vi si distinguono tre strati, uno circolare interno che invia fasci di fibre muscolari lisce tra le ghiandole, facilitandone lo svuotamento del secreto nelle fossette e quindi nel lume gastrico, uno longitudinale che si continua con quello circolare interno ed infine uno circolare esterno, discontinuo rispetto agli altri due.

Tonaca sottomucosa

La tonaca sottomucosa dello stomaco è costituita prevalentemente di connettivo lasso, con numerose fibre elastiche e fibre collagene. È abbondante e permette la formazione di pieghe transitorie della mucosa. Sono presenti macrofagi, granulociti eosinofili, linfociti, plasmacellule e fibroblasti. Gli elementi del sistema immunitario possono talvolta aggregarsi fino a formare dei veri e propri follicoli linfoidi con tanto di centro germinativo. Accoglie il plesso nervoso sottomucoso di Meissner.

Tonaca muscolare

Lo stomaco possiede una complessa struttura muscolare liscia, che lo avvolge completamente in più strati. Lo strato interno è costituito da fibre muscolari lisce disposte obliquamente a partire da una regione chiamata collare di Helvetius, posto presso l'incisura cardiale. Le fibre scendono a partire dall'incisura cardiale sulla superficie anteriore del corpo dello stomaco fino a raggiungere l'antro pilorico. Si tratta però di fibre piuttosto sparse che non costituiscono uno strato particolarmente addensato. Lo strato muscolare medio presenta fibre dall'andamento circolare, che si avvolgono concentricamente presso il fondo dello stomaco, per poi fasciare il corpo dello stomaco, l'antro e il canale pilorico (continuandosi poi anche nel duodeno) in senso postero-anteriore. Lo strato muscolare esterno dello stomaco presenta fibre longitudinali. Le fibre muscolari esterne esofagee a livello del cardias si dividono in due grandi fasci, l'uno decorre lungo il fondo dello stomaco (andando a ricoprire la muscolatura circolare) e poi lungo la grande curvatura sino al canale pilorico, l'altro decorre lungo la piccola curvatura, per poi unirsi al precedente a livello del piloro, e proseguire quale un unico strato muscolare nel duodeno. Una finestra nella faccia anteriore dello stomaco rimane così priva dello strato longitudinale esterno ed è ricoperta solo da quello obliquo interno e dal circolare medio sovrastante. Il piloro è costituito da un ispessimento della muscolatura circolare media e da fibre oblique che si approfondano tra quelle circolari. Gli strati muscolari dello stomaco sono ricoperti dal peritoneo viscerale, con cui sono strettamente uniti. La contrazione muscolare è regolata da una rete di fibre nervose amieliniche del sistema nervoso enterico, localizzate tra gli strati muscolari a costituire il plesso mioenterico di Auerbach.

Tonaca sierosa

La tonaca sierosa è formata dal peritoneo viscerale che si dispone a coprire quasi completamente lo stomaco. Essa è pertanto costituita da mesotelio e da uno strato sottomesoteliale di connettivo lasso con fibre elastiche e fibre collagene. La sierosa non è presente in corrispondenza delle inserzioni del grande omento e del piccolo omento sulla grande curvatura e sulla piccola curvatura, a causa della separazione dei foglietti del peritoneo da parte di vasi sanguigni e nervi. Vi è inoltre un'area triangolare dietro il cardias non ricoperta dal peritoneo e a diretto contatto con il diaframma.

Fisiologia


Il ruolo principale dello stomaco è quello di digerire in filamenti lineari le molecole proteiche ingerite con l'alimentazione (denaturazione), mediante l'azione dell'acido cloridrico e di alcuni enzimi, al fine di consentirne poi l'assorbimento al livello dell'intestino tenue.

Motilità gastrica

Lo stomaco ha la funzione di immagazzinare il cibo ingerito in attesa della sua digestione, rimescolarlo al suo interno tramite i suoi movimenti ed infine convogliarlo gradualmente sotto forma di chimo nel duodeno e poi nel resto dell'apparato digerente. Il cibo in entrata nello stomaco per effetto della motilità gastrica e della forza di gravità si dispone sopra quello ingerito precedentemente, in quella che viene considerata fisiologicamente la porzione "orale" dello stomaco, cioè il fondo e i due terzi superiori del corpo. Tramite terminazioni sensitive che terminano nel tronco encefalico e fibre efferenti diretta di nuovo allo stomaco (riflesso "vago-vagale") questo avverte il suo grado di riempimento, riducendo il suo tono muscolare e facilitando la sua distensione se vi è cibo in entrata. Lo stomaco è capace di contenere sino a 1,5 litri di chimo.

Il cibo, dopo essere stato attaccato dall'acido cloridrico e dagli enzimi gastrici si trasforma in una sostanza semifluida e opaca di consistenza differente (a seconda della quantità d'acqua in rapporto alla consistenza del cibo ingerito) detta chimo. Il succo gastrico che è parte integrante del chimo è secreto dalle ghiandole gastriche poste in tutte le pareti dello stomaco fatta eccezione per una minima parte della piccola curvatura.

Nello stomaco si generano ogni 15-20 secondi deboli onde di rimescolamento (onde peristaltiche) che si propagano dal corpo all'antro, divenendo progressivamente più intense. Le onde di rimescolamento si generano a partire da onde lente derivanti dalla capacità intrinseca della muscolatura liscia dello stomaco di mantenere un ritmo elettrico basale, costituito da fluttuazioni nel potenziale di membrana delle fibrocellule muscolari lisce dell'ordine di 5-15 mV. Alcune onde di rimescolamento sono particolarmente intense e, propagandosi in tutte le direzioni, originano una contrazione peristaltica circolare che spinge il cibo dal corpo dello stomaco verso l'antro e il piloro. Le contrazioni peristaltiche sono generate da potenziali d'azione a differenza delle onde lente. In quest'ultimo caso però la contrazione non fa passare significative quantità di chimo dall'antro al duodeno attraverso il piloro dal momento che questo è particolarmente stretto e le onde di rimescolamento hanno come effetto la sua contrazione piuttosto che la sua distensione. Così la stragrande maggioranza del chimo tende ad essere spinto di nuovo indietro verso l'antro o verso il corpo invece che nel duodeno. Sebbene solo una piccolissima parte del chimo precedentemente presente nello stomaco passa nel duodeno dopo ciascuna contrazione peristaltica circolare il processo è utile per il rimescolamento gastrico. Le contrazioni peristaltiche circolari antrali sono invece le principali responsabili dello svuotamento gastrico. Si tratta di onde che originano nell'antro dello stomaco e si propagano verso il piloro, tendendo con il tempo ad originare sempre più in alto nello stomaco raggiungendo il corpo. Questa particolare motilità consente la spinta progressiva del cibo presente nel corpo verso l'antro. Sebbene anche in questo caso solo pochi millilitri di chimo oltrepassano il piloro è da considerare che queste onde si ripetono nel tempo e poco a poco riescono a svuotare lo stomaco. Oltre a ciò, tramite il chimo "respinto" dalla barriera costituita dal piloro, collaborano nel rimescolamento gastrico. Un altro tipo di contrazioni peristaltiche ritmiche caratteristiche del corpo dello stomaco sono le contrazioni da fame. Come è facile intuire dal loro nome e dall'esperienza comune, si tratta di contrazioni muscolari che si verificano quando lo stomaco è privato di cibo da digerire per molte ore o giorni. Le contrazioni da fame possono sovrapporsi generando un'unica contrazione tetanica che può durare per diversi minuti ed essere causa di dolore per il soggetto (i cosiddetti "morsi della fame").

Il piloro è lo sfintere dello stomaco, una struttura dove lo strato di muscolatura circolare raddoppia il proprio spessore rispetto al resto dello stomaco. Il piloro è quasi sempre leggermente contratto ma non è mai completamente chiuso e i liquidi lo possono attraversare facilmente a differenza del cibo non ancora ben digerito e trasformato in un chimo della giusta consistenza semifluida. Lo svuotamento gastrico è determinato principalmente da segnali provenienti dal duodeno e dallo stomaco ed è regolato in modo tale che la velocità di svuotamento sia adatta alle capacità di assorbimento dell'intestino tenue. Un aumentato contenuto gastrico dovuto ad esempio all'ingestione di cibo facilita lo svuotamento poiché la distensione delle pareti gastriche dovuta all'ingresso del cibo attiva il plesso mionterico che incrementa la frequenza delle contrazioni peristaltiche circolari antrali e la distensione del piloro. Un secondo fattore che aiuta lo svuotamento gastrico è la secrezione della gastrina che viene incrementata quando le pareti gastriche sono distese dal cibo e quando vengono digerite proteine. La gastrina incrementa modestamente la motilità gastrica ed in particolare le contrazioni peristaltiche circolari dell'antro, promuove inoltre la secrezione ghiandolare delle pareti dello stomaco. I fattori duodenali che scatenano lo svuotamento gastrico ne sono i principali responsabili. Tre tipi di riflessi originano dalle pareti del duodeno ed agiscono inibendo lo svuotamento gastrico. Una prima modalità è l'attivazione del sistema nervoso enterico del duodeno che dà origine a riflessi enterogastrici inibitori. Questa attivazione può avere luogo in base a vari fattori quali il grado di distensione delle pareti duodenali, il pH eccessivamente acido, la quantità o l'osmolarità del chimo in entrata nel duodeno, la presenza significativa di prodotti del catabolismo proteico e di lipidi, l'irritazione della mucosa gastrica. È possibile poi l'inibizione da fibre estrinseche che raggiungono il midollo spinale per poi portarsi ai gangli ortosimpatici paravertebrali e quindi alle pareti dello stomaco mediante fibre inibitorie del simpatico; infine una terza modalità, di minore importanza, attraverso fibre vagali che si portano al tronco encefalico e che ivi inibiscono gli stimoli eccitatori dello stesso nervo vago. Tutti le tre tipi agiscono inibendo le contrazioni peristaltiche circolari e facendo contrarre il piloro.

Secrezione ghiandolare

Lo stesso argomento in dettaglio: Succo gastrico.

La digestione proteica è svolta dagli enzimi litici, chimosina chiamata anche rennina o labfermento in quanto specifica per la caseina del latte, dalla presenza di una leggera Lipasi gastrica e dalla pepsina (le proteine vengono scomposte in catene più piccole, dette polipeptidi). Inoltre vi è l'assorbimento dell'acqua, di alcuni ioni e composti liposolubili quali l'alcol, l'acido acetilsalicilico, la caffeina e non meno importante la sterilizzazione del cibo ingerito sempre da parte dell'acido cloridrico. La pepsina lavora solamente in ambiente a basso pH. Questo viene garantito sempre dalla presenza dell'acido cloridrico. L'insieme di tutti questi elementi è detto succo gastrico, che viene azionato anche solo se pensiamo di mangiare (infatti viene "l'acquolina", cioè viene stimolata la salivazione). Le pareti dello stomaco, in assenza di fattori protettivi, verrebbero danneggiate per colpa dell'acidità intrinseca del succo gastrico, ma lo stomaco secerne una sostanza, la mucina, che evita questo problema. La spessa muscolatura garantisce infine i movimenti di rimescolamento degli alimenti, che durante la permanenza nello stomaco, che può variare da una a tre ore, si trasformano in chimo.

Un'altra funzione è l'assorbimento che inizia nelle cellule dello stomaco: l'assorbimento è minimo, vengono assorbiti una quantità minima di acqua, alcuni acidi grassi di catena corta, e alcuni farmaci come aspirina e infine viene assorbito l'alcol.

Patologia


Lo stomaco è uno degli organi più soggetti a neoplasia, circa il 23% di tutte le neoplasie (in Europa), questo sembra essere favorito dall'uso di sale e cibi affumicati[1].

Note


Bibliografia


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Data: 21.05.2020 06:08:32 CEST

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